基层医疗卫生机构，是守护老百姓健康的“第一道防线”。然而，受优质医疗资源不足、技术水平有限等因素制约，往往是“小病县里检查，大病送大医院”。如何让老百姓在“家门口”看好病？成为安徽深化县域医改的一道必答题。
改革是一场接力赛。从2009年在全国率先启动基层医药卫生体制综合改革，到2015年在全国首创县域医共体；从2019年创新紧密型县域医共体，再到紧密型县域医共体建设提质升级……如今，安徽县域内就诊率达90%以上，县域内住院总人次超七成，基层诊疗量占比近60%，县级医院三、四级手术占比60.6%，171个乡镇卫生院达到二级医院水平。
安徽以实际行动交出了一份深化医改的亮眼“答卷”，并以领跑者之姿阔步迈入县域医共体建设提质升级的快车道。
创新改革
在全国率先推行县域医共体建设
医共体开始为外界所了解，来自安徽的医改探索。
2013年，安徽省就开始县域医共体尝试，经过广泛调研，于2014年提出了改革思路。“彼时，全省传统农村三级医疗卫生服务网络不够健全，新的运行机制尚未很好建立，基层医疗服务能力较弱，31%的县外就诊病人用了55%的县域医保资金。”安徽省卫健委体制改革处处长孙家斌坦言，2015年，省医改办等五部门在全国率先提出县域医共体改革，阜南县、天长市在摸索中勾勒出医共体的雏形。
“当时，阜南县以‘防未病、看小病、治大病’的总体思路，分别以阜南县人民医院、县中医医院、县第三人民医院为龙头单位，组建3个医共体。”孙家斌介绍，在创新做法上，阜南县明确，对医共体实行按人头总额预算包干的医保基金支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。简而言之，居民越少生病，生病后越早治，医保基金能够省下的钱也就越多。
而在天长，通过对资源的高效整合，城乡居民医保基金的打包预付，使得县乡村三级医疗卫生机构，成为一家人，联成一条心，走出一条具有中国特色、又符合天长市情的农村分级诊疗服务新模式。以“天长模式”“阜南经验”为代表的县域医疗卫生共同体模式在全国推广，不仅提高县乡两级医疗卫生机构服务能力，减少住院病人外流，还确保县域内就诊率提高到90%左右。
县域医共体的改革，让安徽坚定了县、乡、村三级基层医疗卫生机构只有“抱团”才能共同发展的信念。2019年5月，在国家卫健委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作前，安徽正式提出紧密型县域医共体的省级顶层设计和“两包三单六贯通”建设路径。2020年，安徽省共组建125个紧密型县域医共体，实现县域全覆盖。
分级诊疗
构建县、乡、村有序就医格局
与县域医共体相比，紧密型县域医共体有何区别？孙家斌介绍，有别于以往松散的“医疗联合体”模式，紧密型县域医共体以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础，通过医保基金打包付费、医共体内“八统一”管理，形成“责任、利益、发展、服务、管理”五大共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶带动，构建县域整合型医疗卫生服务体系。“目的就是实现专家资源、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊、医防融合上下贯通，打造‘小病不出村，常见病不出镇，大病不出县，疑难危重病再转诊’的就医新格局。”
在县乡村三级医疗卫生服务体系中，村医队伍建设是筑牢村级医疗卫生机构“网底”功能的重要举措。
“我是一名医学定向生，毕业后回到了家乡工作。”在六安市舒城县中医院阙店乡分院，姚洋是最年轻的乡村医生。2019年，通过舒城县卫健委“百医计划”，姚洋前往合肥的三甲医院进修，把腹腔镜技术带回了家乡，让老百姓在家门口就能接受外科手术治疗。
金寨县地处大别山深处，县域内医疗资源一度较为分散。近年来，围绕“90%病人看病不出县”的医改目标，金寨县抓住紧密型县域医共体建设契机，实现县乡村三级医疗卫生机构“财务一本账、上下一家人”，推行“一个池子进水、一个龙头出水”转诊模式，做实分级诊疗，真正实现首诊在基层。
“今年6月，我母亲大腿受外伤，我们第一时间去了村卫生室，检查后医生判断可能有股骨颈骨折，我们通过绿色通道转入了镇卫生院治疗。”金寨县南溪镇居民张俊杰告诉记者，母亲的主治医生程晋科是金寨县中医院骨科副主任医师，现派驻至南溪镇中心卫生院任院长，“没想到现在家门口的医疗资源也这么好，我母亲在镇卫生院住院治疗了2周左右，现在已经顺利出院回家了。”
如今，金寨县域内基层开展的诊疗项目增长至92项，救治病种增加至235种，基层诊疗量提升至71.62%，乡镇卫生院首诊率提升至57.18%，分级诊疗“金寨特色”已成为当地一张名片。
资源下沉
患者逐步回归县域就诊
分级诊疗制度确立了基层医疗卫生机构是就诊的“第一阵地”，问题在于患者生病后愿意第一时间在“家门口”就医吗？推动优质医疗资源下沉是破题的关键。
黟县人民医院曾经医疗设备陈旧、专业人才匮乏，一些常见病、多发病得不到有效治疗，县域外转诊率居高不下。2021年7月，黄山市人民医院黟县人民医院紧密型医共体成立，黟县人民医院同时挂牌黄山市人民医院黟县分院。三年来，黟县分院在医疗水平、服务质量、管理能力等方面实现了“里程碑式的跨越”。
“不久前，我们医院泌尿外科工作站的专家刚给一个小男孩做了急诊手术，目前他正处于术后康复中。”黟县分院院长口中的男孩小易（化名）突发睾丸扭转，得益于市医院设立的专家工作站，小易的手术顺利完成。“这要是在以前，县里单独做这样的手术想都不敢想。”
落实“导师负责制”带教任务、设立专家工作站开展定期帮扶、组建慢性病专病小组送医下乡……截至目前，黄山市人民医院累计派驻黟县分院医疗专家和业务骨干86人，每周常驻黟县分院的医疗专家和骨干有20人左右。
下活县域医共体一盘棋，发挥县级医院“龙头”“纽带”作用，不仅有市级资源逐步下沉，还有省级三甲医院直接对口帮扶。2022年11月，安徽省第二人民医院全面托管灵璧县人民医院，对其进行“一对一”帮扶指导，先后派驻专家70余人次，成立灵璧县人民医院心脏中心、博士工作站、名医工作站，肿瘤射频消融、体外循环房间隔修补等新技术新项目填补了县医院的技术空白，实现医教研管同质化，灵璧县人民医院顺利通过三级综合医院评审。
三级医院从3家增长至66家，县域内就诊率、县域内住院人次占比、基层诊疗量占比均得到明显提升……通过紧密型县域医共体建设，我省县域整合型医疗卫生服务体系不断完善，县域诊疗能力不断增强，基层医疗服务能力大幅提升，患者正逐步回归县域就诊。
信息互通
在县域内打造最强“诊断大脑”
“患者胸闷心慌，四小时动态心电图数据已上传到心电诊断中心，请上级医院帮忙诊断。”76岁的姜大爷在背着远程心电图记录盒从阜阳市太和县蔡庙镇卫生院回家的途中，远在太和县人民医院的心电诊断中心就接到了卫生院的求助。
据悉，太和县人民医院于2023年11月上线远程动态心电图诊疗系统，乡镇卫生院采集24小时心电图数据，再通过该系统远程传输至太和县人民医院，由医院心电诊断中心医师在线分析患者24小时心电图数据。目前，该县13家医共体单位动态心电图设备都已接入该中心，完成各乡镇远程动态心电图诊断400余例。
数字化平台的建设，为畅通医疗服务“最后一公里”打破了数据壁垒。截至目前，全省有95个医共体依托县域或医院健康信息平台，实现信息共享；83个医共体建立了远程诊断中心。
医防融合
从“治病”向“防病”转变
县域医共体内核是利益共同体，要让辖区百姓、医疗卫生机构、医务人员均从中获益，关键在于实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，从单纯诊疗行为向全方位全周期健康服务转变。
在全省的创新探索中，蒙城县脱颖而出，打造了“医防融合”的样本。
“我们医共体三家牵头医院组建了300多个团队，他们既是健康管理团队，又是家庭医生团队。这些团队深入百姓家中，对他们进行疾病筛查。”据蒙城县卫健委医管办负责人王天介绍，入户健康筛查是蒙城做实医防融合的第一步，对筛查出来的慢性病、肿瘤等重大疾病患者，蒙城通过县乡村一体化线上管理系统，对其进行长期监测管理。实施以来，发现未及时诊治的病患9529人。近八成的高血压、糖尿病患者纳入一体化规范管理。
健康管理能力的发展是未来基层医疗卫生机构服务能力提升的“着力点”。安徽正开始一场关于紧密型县域医共体提质升级的全新改革，以预防为切入点，以健康为导向，深化医防融合，推进医养结合、中西医结合，特别是针对大病、慢病和特殊人群，要做到“未病共同防”。
包干结余
医改红利回归于民
医保基金使用高效与否，也是对县域医共体的考验。
如何有效利用医保（新农合）资金解决县域群众看病难看病贵问题，是医改的必答题，因此医保支付机制改革势在必行。
县域医共体改革后，安徽对县域医共体实行医保基金“总额预算、按月预拨、年终决算、结余留用”的机制，结余的资金作为各县域医共体的收入，可用于人员绩效、医防融合、设备购置等。
作为安徽省创新医保基金结余留用机制的试点县，濉溪探索实行慢病门诊医保基金小包干。在医保总额预算基础上，探索将41组常见慢病医保基金交由乡镇卫生院按人头包干管理，结余资金考核后按县镇村4∶4∶2分配。
无独有偶，凤阳县针对“两病”和21种慢性病实行门诊、住院按人头付费总额预算管理，结余部分按县乡村2∶5∶3分配。试点以来，慢病试点人群住院率减少1.36％，住院次均费用下降10.89％。
“医保基金打包，有利于激励医共体内部提高基金使用效率，减少费用不合理增长，引导医疗机构关注健康，关注防病。”孙家斌说，医保打包支付不能一包了之，需要进行精准测算，下一步省卫健委还将着重考核评价体系的制定，切实用好医保基金。
“下一步，我们将认真贯彻落实二十届三中全会精神和省委省政府决策部署，坚持问题导向、目标导向和创新驱动，夯实‘两包三单六贯通’建设路径，围绕‘五提升六强化’目标任务，构建完善‘县域内协同服务、县域外预约转诊’的有序就医格局，全面推进紧密型县域医共体提质升级。”安徽省卫健委党组书记、主任刘同柱表示，到2027年，实现牵头医院综合能力、县域医疗卫生整体服务能力、有序就医格局、医保基金使用效能、县域居民健康水平进一步提升。到2030年，全省县域医共体建设更加成熟、健康效益更加凸显，居民健康水平明显提升。
